事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0095157F93BD9C12
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者使用後、CE室へ返却されたメラサキュームを点検後、在庫管理する。貸し出す際に、後壁のコード巻き付け部品の破...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01474FA7D590CD2E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
エルカルチン6錠分3で内服する物であるが、日勤が分薬したときは、昼と夕にエルカルチン1錠しか、入っておらず、昼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01477E772170396E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
6月21日の就薬を与薬し、内服するところを確認したが、22日の朝にレキサルティ2mg1錠を看護補助者が布団の中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01A0D44342337A63
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
術前薬のセンノシド錠を薬袋に入った状態のまま患者の床頭台の上へおき、飲んだら空袋を置くように説明をした。消灯後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01ABD2571BDC9AEB
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
令和3年4月19日10時頃放射線科より患者AをMRIに連れ、MRI施行中の患者Bを迎えにきてほしいと連絡あり。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0220F82437393228
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
監査が終了した2人の患者の薬を同じく輪ゴムでまとめて病棟へ払い出してしまった。病棟看護師が気がつき、患者へは渡...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03F12AE691867155
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後看護助手が車椅子からベッドに移乗する際に内服薬が出てきたと報告を受ける。内服薬は乾燥しており、名前や規格...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06189588F3BBE527
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
小児用BVMを消毒後、乾燥にかけようとした際にBVMのリザーバー部分が破れていることに気が付いた。 翌日の日勤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06FE76A1FF3F6B92
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
日勤帯で入院してきていたが、右腎瘻造設のためPCR検査実施の前に出棟していたため、処置後におこなう予定になって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0859B183D595EA96
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
3/5にA2病棟患者のリブレ検査の依頼があり機器を装着した。その後、3/9に結果解析を行い報告を行った。 3/...