事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003D7D2D9DE5EC6D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/18 21:00フランドルテープ貼り替えがあり、患者の前の服を開けると2枚貼付されている。1枚は何も記載さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01E461A2E0C9FF75
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時のオムツ交換の際に訪室すると患者の左背部に貼付していたニトロダームがオーバーテーブルの上に置いてあり、患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05AFB8F589BE0735
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
検温の際に本人より「昨日血液サラサラの薬間違って2錠飲んだみたい。今日でなくなってしまった。」と話あり。1回2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B21300D9E67D53
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い 500ml⇒200ml
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0820124E7ABD9C28
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ハイカリックRF500ml+ネオアミュー200ml+ダイメジンマルチ+エレメンミック2ml+塩化Na補正液20...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A6458A8A81B00AE
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
右ガス壊疽で当院入院、右大腿切断後患者であり感染症、高血糖に対して加療中。 電解質補正目的にリン酸2K使用の方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C59D24A77758493
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/20 10時の持続点滴はソルデム3A1000mlを準備するはずが、間違えて22時に使用するはずのソルアセト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1178BC9130CC4B14
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
●月3日に入院時初回面談を実施。 初回面談時にお薬手帳を用いて、現在内服したいる薬剤について確認。その後、持参...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12EB27D8BE9AF8CD
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左ひらめ静脈にDVT(可動性なし)があったが、術中インパルスをしてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1544CE62946DAA5A
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
6/27、スタッフステーションでノートパソコンを足元のコンセントに接続し、充電中であった。17時頃、ラウンドへ...