事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
134件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H002D4497EF0E9E01
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ランマーク導入となったが、デノタスチュアブル錠の処方がなかった。 Ca値上昇もなく、デノタスは必要と思われるた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H063E7B4DB8103D4F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２／１８、化学療法にて制吐剤デカドロン錠０．５ｍｇ １６錠／化学療法翌日・翌々日（２日分）の処方の所を２１日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H072E9753063A8030
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
化学療法中。シスプラチン交換後のダブルチェックに行くと、薬液が混注口から漏れている。追加ルートを穿刺し漏れを止...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07A80A596AE53227
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２／４の退院処方でラコールＮＦ配合経腸溶液４００ｍＬ／袋を４袋／日、１０日分で合計４０袋が処方されたが、誤っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0852FD2E0965F21C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬局からサンドスタチン筋注用キットが混注され撹拌しながら届けられた。その後、看護師に渡され撹拌しながら医師に注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ABB469742D338C3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DOC＋PER＋HERのレジメンでハーセプチン初回投与であった。ドリップアイで170mL／hで開始予定であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CBFFBB2696F2DED
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ランマーク初回導入のため指導前にカルテチェックを行ったところデノタス処方がないこと発覚した。主治医へ確認し、処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DBDE5677C10F474
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3月10日に全身麻酔で扁摘手術予定の患者。3月4日の麻酔科受診の際に、手術前後1ケ月は休薬必要な薬であったピル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H119140DED1FFB4C7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵癌レジメンFOLFIRINOX投与時，１．前投薬，２．生理食塩水，３．オキサリプラチン，４．ブスコパン入り生...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H145881777131D4A7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眼科受診票に医師の手書きにてサンドールP点眼で散瞳する指示が記載される。 看護師２名で確認したが、禁忌薬登録の...
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