事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H023A6512FF8CFE09
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度記載間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H083A4233C5090766
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベタヒスチンを調剤すべきところをベポタスチンのピッキングした。鑑査時にか発覚、患者には正しい薬が渡った。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H088B53FF483D1E2B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニゾロン(5)1.5T/日を調剤すべきところにチラーヂンのPTPを調剤してしまった 半錠予製はプレドニゾ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B84E082910C743D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
湿布3袋調剤時、誤って4袋で調剤し監査時別の薬剤師に発見
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D0850C31C023F86
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aにアクテムラ注のオーダーがあり薬局にミキシングの依頼があった。投与量がこれまで400mg(約8mg/kg...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2119C52E7BF73956
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
カデチア配合錠を調剤しなければならないところ、カンデサルタンを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B2B94CB8F551CEE
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ノルディトロピンフレックスプロ(5)をピッキングするところを(15)を調剤した。検薬時に発覚し、患者には正しい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3005C0312C4B0527
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
トリクロリールシロップをお渡しするため、薬局窓口にて患者さんのお名前をお呼びした。 窓口に取りにいらした患者さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30DEB2CFF6DC436F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aの泌尿器科の院内処方を薬剤師Bが調剤し、薬剤師Cが監査を行った。患者Aの家族D(当院の看護師)が院内処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H387D51EC4B37E325
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
リンデロンVGクリームとリンデロンVG軟膏を取り違えて調剤してしまった。 最終監査の際に別の薬剤師が間違いに気...