事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01A3C632AD70A0E6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始して２時間経過したくらいで１０時３０分の血圧測定をした後、供給装置がある機械室でＡタンクに入れるＡ剤の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H247805DF68682945
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
もともとオンラインHDFを行っていたが、発熱を契機に個室管理となり治療をオンラインHDFから血液透析（HD）へ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DF627A0A5E5FC09
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
返血のためダイアライザーを赤上（A)青上（V)ni回転した後、床に淡々血性の汚染あり回路を確認すると赤のライン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EE2ED85FD3B8859
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57B71CB92DF783A8
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析室では通常以下の開始手順で透析が行われる 部門システムへの患者条件の設定（恒常的に入力済であり抗凝固剤（普...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB658584906576C23
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０：００当事者２が腎センター注射箋示指簿を確認し、エポエチンアルファ１５００μ、カルシトリオール１．０μｇ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC6E6ADB470E70A20
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方された内服薬の中身が違っていることを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDB9F6C1EE0A95AB4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2／16透析予定患者であり、通常は持続ヘパリンを使用していた。2／15に大腸検査でポリープ３個採取していること...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF298A48DD417DDB4
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12／12の当直時に透析ベッド8に組立てられていた。透析回路をプライミングしたときに人工腎臓（ダイアライザ）に...
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