事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CC462F47012F904
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
水晶体再建術の器械出しで器械台に物品を展開してている際に、池田氏前のう鑷子のラベルが貼られているが実際に滅菌さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1016082568CBCC4E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
静脈内鎮静法下で使用する「寒天コンディショナー」が、通常60℃表示のところ70℃と表示されており、また、他の機...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H267D1475D9BB5C22
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・硝子体注入の際、注入用注射針は30Gをつけなければならなかったが、26G針をつけ医師に渡し患者に使用した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39255772E9AB3D67
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術の準備をするために器械を展開しようとしたところ、インジケーターが入っていないことに気付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A62844032758D64
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
４日前に新規導入した薬用保冷庫に初期不良が発生し、冷所保管されていたプロポフォールが使用不能となった。歯科麻酔...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D50929FEB604475
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者Ａが当事者Ｂと外回りを交代する際、患者情報の申し送りを行った際に、すでに吸薬されていたロクロニウム５０ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85BA84B3D55179B5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓血管外科の右浅大腿動脈のＰＴＡの器械出し看護師（当事者）をしていた。術野では５〜６個のカテーテル・ガイドワ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H880245692C98E5AD
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
バイアスピリンの休薬を外来で言われなかったことを患者が薬剤師に質問。薬剤師から問い合わせがあったが、返答で誤っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8EB561DE923308B3
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
外来でDrより本人にい聞いたところ、アレルギーなしとのことでOPになった。手術前、イソジンで消毒していると患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9AC04D2356C7B9D5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2020年11月20日発生。 心室中隔欠損症、肺動脈弁狭窄症に対しVSD閉鎖術、TOF修復術を実施。 患者入室...
▲
page
top