事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27AF91913042E160
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤看護師が10時の訪室時に、0時から開始した24時間持続点滴が残50mlしかない状態を発見した。滴下速度が1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28281BD4B730486E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
生食100mlにデキサート1mL混注の指示であった。当事者1(受け持ち)が確認すると、当事者2がすでにデキサー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H62212C5A404761E0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
他看護師にてタケキャブ錠10mgの残薬数が合わず、3/5の朝分が投与されていなかったことが発見された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H808C57B5F9BD9E2F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤看護師より内服全て継続の申し送りあり、指示簿にも9:57に主治医より『内服継続』の記載あり。18:30に夕...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8A45F8F2287A43C3
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月5日8:45頃、日勤者が抗生剤の準備をしていた際、患児の1:00分の抗生剤が点滴カートにそのまま残されてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8F6F3B971106D147
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
当院心臓血管外科より処方あり。事前に泌尿器科より術前中止薬指示を出していた。 心臓血管外科から処方されている分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9836015370C5FBB7
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢点滴施行中の患者。自己抜去予防のため包帯で刺入部の保護を行っていた。午後の検温時右下肢点滴刺入部の確認を行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBA805D6BD81BA3D4
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
扁桃炎、脱水で夜間に入院した患者。入院当日は、持参薬を持参しておらず、翌日に持参することになった。そのため、入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD1DC5FCD13E68B60
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
脊髄造影検査のため入院の患者様。検査のため入院前より抗凝固剤を休薬していたが、検査終了に伴い内服再開となった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD2878E0B8C92FB40
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
APLにて外来化学療法中の患者。本日病棟での化学療法(トリセノックス)施行。トリセノックス終了後、流しの生理食...