事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/4
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H097201F1CD18A51E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師からオレンシア皮下注１２５ｍｇオートインジェクター１ｍＬの指示があり、家族が処方箋を院外薬局に持って行きオ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A2F457C0A50E4E4
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
消化器内科通院中の患者。膵癌と診断され、外来で化学療法継続されている。○／２７に集学センターで化学療法を受けら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E7106B8432758C3
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急外来でアナフィラキシーに対し治療中、入院準備進めるため病衣へ更衣していたところ、ストレッチャーの頭側がガタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14E9E7C3FA7E8C98
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
RAM+PTX 4クールの1回目の投与順番が間違っていることに気付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F3C0A83DEFFF2EE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
実際には３本中２本目のキイトルーダを１００ｍｌ／ｈで点滴中であった。しかし、まだ１本目の点滴中と思い込んでいた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H202934283A92018A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セデーション下の胃カメラの点滴の末梢持続点滴と、末梢ルートからのワンショットの指示を内視鏡下局注で出してしまっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H331D7DA86E592075
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は外来でフェインジェクト静注の投与を依頼された。患者のもとにフェインジェクト静注＋生理食塩液を混注したも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3622D86D7E7E2B5A
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１１時０４分よりパクリタキセル投与開始していた。左前腕に末梢ライン挿入されていたが、前回の治療による血管炎の痕...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36E7363507691030
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C6A8FDE862926C0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10：00注射投与が5人待っていた。1Cブロックから注射をお願いしますと名前が書かれたメモが届き、予約患者一覧...
▲
page
top