事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008252203BB4BC6F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
カロナールの服用でアレルギー疑い(蕁麻疹)がある方が手術目的で入院。術後の必要時指示でアセリオを発見したため、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A1973B8D0EBE1E3
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析回路の薬液注入ラインから投与されていたアルブミンが終了し、輸液ラインに残った薬液を無駄なく注入するため一旦...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10E19342E7B00FC7
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
10月22日からインスリンがノボラピッド注フレックスタッチに変更になっていた。24日朝分のインスリンを準備する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2039E2D9095E9A75
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時に投与指示の皮下注射での化学療法薬があり、本来投与者はは医師であるが、投与方法の確認不足のため看護師が皮...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2146283C9B61C8C4
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
メコバラミン錠500μg「NP」が処方された。間違えてメトグルコ錠250mgを調剤した。 処方箋と薬のシートは...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39720A78F43B60AF
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
整形外科で大腿骨観血的整復術で借用器械を使用した。術前の器械カウントは器械に表示されている定数と合っていたため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3BA2C9C54D78BE2E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時投与指示の抗生剤、9時に当事者が混注チェックをし他スタッフにWチェックを依頼していた。 14時投与時間と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4948679378E12650
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術当日患者さん入室時に業者借用の器械を使用することを医師から導入の看護師が聞いた。導入の看護師は器械室看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F04B13D42EF4C47
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
リリカOD25mgが1日1錠7日分処方された。6錠しか調剤されていないのを気がつかないでそのまま鑑査した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58210B1E5FAB3299
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
10月7日夕分の配薬ボックスにタクロリムス錠1mgが6錠あったと報告を受けた。10月2日分の定期処方で夕3錠の...