事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F72F5639E7769D8
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
EST砕石予定の若年性認知症の患者。 若年性認知症があり、自己抜去予防のため、点滴ルートを袖の中に通し首元から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40B1628EBCECCBB3
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
テレビ操作室ゴミ箱にキャップ付きの18G針が入っているのを補助員が発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8359C00320179149
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ABL時はECGモニタとABLラボの2つECGを表示させる。ABLラボの電極シールが左手と右手が間違って取り付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8F2D5F13FE1451AA
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
閉塞性黄疸で入院中の患者。 PTBD挿入のため16TV室で準備を行っていた。 施行医に造影剤を確認し、開封前に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA4D105898DE9069D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影CT撮影のため、オイパロミン300注150mlを注入。 技師の指示のもと、造影剤を全量注入。注入直後は嘔気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA523816AB5CBA8D0
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜勤中、内視鏡センター看護師の受け持ち患者の入院病棟より、患者の部屋の準備ができたと連絡があった。病棟までスト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBA46434DC737B48A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ステロイド内服中断による副腎不全から低血圧で転棟した患者。低血圧補正のための昇圧剤(イノバン6ml/h)が投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBBCDC0ACD034F282
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟患者の造影MRI検査の際、有害事象薬品に該当する造影剤を準備した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD6C9B31A01152125
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
MRI撮影時、別の患者のIDで撮影してしまった 画像転送時に気付き修正した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF597605CACF4B013
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
2棟造影番としてダイナミックCTについた。患者の左前腕22Gルート確保し放射線技師とともにダブルチェックしイオ...