事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
207件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0070ED7848D7A74D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺癌に対して胸腔鏡下肺切除術施行後2日目の患者。 高血圧の既往があり、術当日は持参薬中止の指示がでていたが、5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0178C78B2FD9125C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1／8当患者のバイタルサインを計測するため、看護師2人で訪室した。 ベッドの両サイドに一人ずつ立ち、それぞれ仕...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0433FD59256FD0E2
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤者が夕分の薬を配薬カートから出す際に、昼の内服薬（カルボシステインとレバミピド）が残っていることに気が付き...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05F22AFFC8A9D512
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心筋梗塞でICU入院中の患者。 朝8時、12時より基剤点滴エルネオパ２号輸液→1号輸液に、ノボリンR18単位→...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0790EA4FD0C83C15
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上行弓部置換術後、CVよりノルアドレナリン投与されOPE室より帰室。 帰室後、残量が少ないので新たな薬剤へ交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07E6BEACB82327DE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アルブミン製剤投与指示に気がつかず投与をしていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H097D36F03D82AC91
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
AMIにて救急搬送された患者。オンポンプCABG（LITA＃7、Ao‐SVG＃14、‐＃４PD）施行後。IAB...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H098AABB1D7F2A45C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
電子カルテ「患者の安全情報 有害事象（薬品）」で「原則禁忌」となっている「ゾシン静注用４．５ｇ」の後発品である...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BCA0E78059D532E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ドパミン投与し、血圧コントロール中。血圧上昇に伴い、指示である最小投与量よりも流量を下げて投与してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C6344DF71AC36F5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
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