事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
251件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H009A42B128AA2A25
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳出血後リハビリ目的にて入院中の患者。【向】アモバンの内服あり。12月28日分を準備しようと思ったら、薬袋の中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00EDAFD64335E4E5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴が変更になり、取り揃えをしたたため、混注して欲しいと取り揃え者から依頼があった。 ポケットチャート、ワ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01BE0826A0CDAF58
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／16昼頃、受け持ち患者の血糖値がスライディングスケールに引っかかっており、４単位実施予定であった。しかし、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02370689AEC19CD7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胆管炎のため5／8 1：00頃、緊急入室となった患者の点滴の混注を行っていた。 5／8 22：00のワイスター...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H025F58DAD26B4C19
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左転子部骨折、右大腿転移性腫瘍、既往に乳癌、肝メタ、COPDのある患者。 22時、0時ラウンド時、点滴滴下確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H063ECA7B05635C64
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12月2日9時30分頃転入患者用の配薬箱を準備するため当該患者の配薬箱を移動目的で引き出しを開けると12月1日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H072FAF0A158DC323
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼の内服薬の確認の際にマグミット朝・夕分２だが、昼にも準備されていた。ダブルチェックで確認し、昼の分をのけた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07FA2F063C12E469
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間帯にリーダーをしていたため、内服A管理となっている方の確認と服薬チェック表を確認していたところ、昼の内服薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A2F69C5164ABC20
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20：00配薬カートを確認中、昼食前のリンゼス0．25mg2錠が残っているのを発見。 当直薬剤師さんに眠前に内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B71515EC1AC0287
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／1癌性疼痛が増強傾向であり、「オキシコドン注20mg＋生食46ml」を2．3ml／hrに増量した。次回麻薬...
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