事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H038985B69A06918C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用前点検としてCEが始業時に麻酔器および周辺機器の点検を行っている。また点検後に不備が無いかを別のCEが確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2260A69486FFEA30
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
OP開始時に医師へイメージ装置の必要を確認し、必要なことがわかった。手術入力時には準備オーダーはなかった。 O...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27DDA38AEA9326B6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓外科手術中、大動脈遮断後、心筋保護液（血液３：保護液１）注入すべき所、保護液にクランプがかかっており、血液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27E64EA6210F9D95
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
64歳男性 血管撮影室で両心カテーテルの為検査中であった。検査が終了し片付けの為に放射線技師がアンギオセットを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E8C11DAD4EEB6B1
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2021年1月19日15時リハビリ室にて心臓リハビリテーションを同時に7階病棟のA患者、6階病棟のB患者の2人...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H357C4C18B59DEC9D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術室点滴棒に設置された洗浄水バック加圧装置を手術準備のためルームへ持ち込もうと移動中にバランスを崩し転倒破損
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FE3EB35CD781F0F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器外科手術（ロボット支援）で開胸に移行となったため、単品器械「開胸器小」を使用するためにめ滅菌パックを開封...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49688C7256E53A7D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工股関節置換術の器械出しを担当していた。術中、使用済みの器械はバスケットに片付けて、器械出しを行っていた。手...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DD1B863578CD764
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2020年12月22日（火）午前9時5分頃、全身麻酔導入後、患者に対し補助呼吸を試みるも行えなかった。下顎挙上...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51A20A4CE4BA071F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・術後にインスピロン（4L40％）マスク装着の指示があり、マスクは装着していたが加湿用の蒸留水のボトルが装着さ...
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