事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
106件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/11
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01A3C632AD70A0E6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始して２時間経過したくらいで１０時３０分の血圧測定をした後、供給装置がある機械室でＡタンクに入れるＡ剤の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H097D36F03D82AC91
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
AMIにて救急搬送された患者。オンポンプCABG（LITA＃7、Ao‐SVG＃14、‐＃４PD）施行後。IAB...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D2F8F54D1713A19
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術開始前に、器械だし看護師が医師に確認した上で内視鏡スコープを清潔野で受け取ったところ、始めから内視鏡スコー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D5236CE083D060D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1165313A2C39CB95
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PS膜アレルギーの患者にPS膜ダイアライザーを選択したが、臨床工学師が事前のダイアライザー配布の際に気がつき報...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H185C4BA119E20BB6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1／14の17：00頃、眼科手術で単品器械「シグネチャーIOL」を準備するために滅菌パックを開封したところ、単...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18A3658C24128556
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当院採用輸液ポンプはテルモ製。採用シリンジはJMS製。シリンジポンプの設定をJMS仕様に変更していた。病棟で「...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B58F62D7BEE116E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプを使用している患者の寝衣交換を実施した。 ルートを袖から抜こうとした際、知識や技術のないまま、停止ボ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CF8F803E34251E6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
トリロジー装着中。 人工鼻使用していたが加湿器も挿管モードで併用されていたことに気づかず、そのままそ使用継続し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E23B1A85E4F1DFE
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者さんが転院予定であり、今後の当院での透析が不要となるため、今後の施行指示を削除した。 その際に、施行予定の...
▲
page
top