事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01179B5D3FCB0796
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１４：３０頃、前医より救急車で当院に転院の為来院する。カルテより点滴が入っていることは認識していたが、内容の把...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01FFDD197D0ED5ED
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ALSでと当院フォロー中の方。 1／5NPPV導入評価目的で入院。 入退院を繰り返しており、前回退院時に訪問診...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H190D945EB47721A6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸腔ドレーン留置中の患者。１０／２８よりウォーターシールで管理していた。８：３０情報収集時に一般指示に「１０／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CA366E54D3B571C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
コイル塞栓術後、技師から「管球に何か当たっているよ」と言われた。管球の蛇管に点滴スタンド巻き込まれ宙に浮いてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37F9C95AD820B15E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
褥瘡処置時高周波メスのモノポーラを使用したが、片付け時対極板を挟んでいなかったことに気がついた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47FFC90AAD4BF1D5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左肺全摘している患者。ルームエアーだとＳｐＯ２値低値であったため、酸素投与開始した。（２Ｌ／分）ＳｐＯ２モニタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H489F94F92A70FEB9
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２：１２前投薬からエピルビシンに切り替える。滴下を確認している間に点滴筒が空になりチューブ内にエアが混入しそ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A53573E52CA7F28
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8階東病棟から転棟してきた。転棟時8階東病棟のモニターを装着していたため、看護師Aがモニターを交換した。ペアの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5FA5B977A2C5C306
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
光線療法中にクベース電源が入っていなかった 第２ベビー室にてＦベビーとＮベビーが光線療法を行っていた 先に行っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66CF1F212F4C4098
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
神経伝導検査を実施後、機器を片付ける際に刺激電極を落としてしまい、電極周囲にヒビが入った。 刺激電極の使用は可...
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