事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A1973B8D0EBE1E3
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析回路の薬液注入ラインから投与されていたアルブミンが終了し、輸液ラインに残った薬液を無駄なく注入するため一旦...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39720A78F43B60AF
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
整形外科で大腿骨観血的整復術で借用器械を使用した。術前の器械カウントは器械に表示されている定数と合っていたため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4948679378E12650
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術当日患者さん入室時に業者借用の器械を使用することを医師から導入の看護師が聞いた。導入の看護師は器械室看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H649C661366BEA97E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
院内ラウンド実施時に、セントラルモニター上SpO2が77％になっているのを発見した。そのため、患者対応している...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6501174848AC01F7
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了後、外回り看護師と器械出し看護師の２名で器械カウントを行ったが、腹腔鏡で使用する気腹チューブのコネクタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H669210B0F4948F36
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脱血開始時、血液回路内にairが吸い込まれてきたため、針と血液回路の接続確認したところ離断していたため、血液回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H73C50E8E785F5932
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時に透析中の内服タイマー設定を失念したが、担当看護師が発見し、内服忘れには至らなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88F6AA931FF1BB38
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時にナファモスタットメシル酸塩のシリンジを装置にセットし、投与設定確認を行ったところ、透析終了30分前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H92C27A23401BBEB8
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析指示内容の抗凝固薬指示が正しく設定されておらず、透析開始時のチェックを怠り、透析開始1時間後の体外循環チェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F257AA7D717352E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
小腸内視鏡検査で出血源の精査と止血目的で小腸内視鏡検査の準備の際、小腸内視鏡用のスライディングチューブのコント...
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