事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1070A20C8ED3CA94
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ミルクポンプ使用中に聴診器が押し子に挟まり動かなくなったため、修理することとなった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H204502031971E477
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開放式保育器にいる児の、呼吸器の回路交換後に回路のエクステンションチューブを外さず経過してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2589F59EFC2F682F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器のＰＩＰ設定が医師指示では２３であったが、実際の設定が２８になっていたことを次勤務者より指摘を受けた。呼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FB51EBA015BF07F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳梗塞のため挿管し、呼吸管理を行っていた患者。継続した呼吸管理が必要であり、前日にモード設定を変更し本日気切予...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H465F763C1F72CEC5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
クベースのど扉が2重になっているのは知っていたが、外せることを知らなかった。そのため今まで2重扉の間をルビスタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9235E3E7AFA56C09
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＰＡＰを装着したまま経口哺乳を実施した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H986E6B2DD14A5D8B
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２月２８日夕方からＮＩＣＵで患者に使用している人工呼吸器の回路組み立て時に呼気と吸気のフィルタを付け間違えた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H99BFD7C126DEE808
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１７時に小児科医師にて呼吸器設定を変更したが指示が出ていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAC03440412782DDD
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器を変更後、エクステンションチューブを外さなければならなかったが、接続されたままになっていた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HACBB6E06B11A7901
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前中の検査終了後医師よりサイパップのＳｉｇｈ回数変更とレスピアの増量の口頭指示あり。アクシス上指示が出たこと...
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