事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C1E13433265C101
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救命から転棟した患者の加湿器のアラームが鳴り、確認するとチャンバー内の水が少なく滴下されないため連絡があった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41A70BCC6CFA52FF
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性心不全・肺炎にて救命病棟入室中の患者。 2／16日勤帯の受け持ちであったため、9：30頃病室で環境整備をし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54C1C33736B83F65
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカー植え込み術後、リハビリ目的にて転院となった患者。ペースメーカー手帳には、DDD60／130と記入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6051FAD380EFF797
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの脱気忘れあり
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H784BA03EE0B7CD23
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救命ICUは休日でも呼吸器ラウンド実施している。だが、スタッフは平日担当しているスタッフではない場合もあり、エ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8022331EC3D1A1FF
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者はICU・救急救命センターの呼吸器ラウンドを行っていた。ICU側の呼吸器ラウンドはすべて行ったが、救急救...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A9B92FEF0BF83EC
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心原性脳塞栓症のリハビリ目的にて入院した患者。摂食障害のため胃瘻造設し、半固形注入食を加圧バッグ(薬剤科より借...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA804709C9011FD46
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
サイドセンサー使用中の患者。3／15からセンサー使用していたが、看護指示にセンサーの指示が入っていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDD24BFA8013778A5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
喘息発作・CPA蘇生後にて入院中の患者。 鎮静挿管管理中であり、2／10 15時からMRI検査が予定されていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE170FA255BBA6563
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10時30分担当ではなかったが正式に訪室したその時モニターの電源をOFFにした、その後電源を入れ忘れてしまった...
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