事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
112件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H009CE5B159784308
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖コントロールのため、食前DX・スライディングスケール施行している患者。血糖測定の指示を確認したが、昼食前D...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H099F91273DB73B62
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直帯でERより脳梗塞で入院。ヘパリン点滴が繋がっていた。 朝神経内科担当医より主幹を残破棄し、アルガトロバン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EDEADFC77EC9FDA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日付間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F00F4CA831DA686
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与 カルテから検証できず1錠の指示⇒2錠内服？
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F053941A6AC2872
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師は、22時実施予定の メロペネム点滴静注用0．5g1g（2v）＋生食100mlを準備すべきところを、メロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F5ADB3170E89728
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クラビットでアレルギー登録のある患者に、レボフロキサシンが処方され朝内服してしまった。 当日の午後、患者へ内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H187D80643448C169
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日の採血でeGF 45となったため減量予定であったが、以前の通りに処方してしまった。 患者の申告により判明。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B84D56A8A068BB9
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3／3 15時退院の予定となっていた。昼に退院処方などの薬を準備していたが、薬剤カートに頓服薬が入っているのこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C42B6A328B6EDC6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1／10日勤帯でフェンタニルテープ開始となり定時のオキシコドンが中止となった。指示簿の中止を見落とし、20時に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CA22645223A764E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術当日、19時40分のバイタルサイン測定にて39.4度の発熱あり。発熱指示に従い解熱目的にてダブルチェック後...
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