事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20F987184C0C42AD
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＩＣＣからシリンジポンプを用いてカルチコールを２．５ｍｌ／ｈで持続投与していた。２３時頃患者よりナースコール...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H229D062C5D9F2C82
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食道穿孔の患者で、人工呼吸器管理下にあり、左内頚静脈よりトリプルルーメンを留置し、ブルーラインの根元に三方活栓...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25389F14AD6EE7AC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レミケード投与目的の患者。レミケード治療を実施し、レミケード投与終了後、生食50mlに交換後、トイレ希望あり。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C78BD569A170498
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14：10看護師はレパーサ皮下注オートミニドーザーを腹部に貼付し投与を開始した。14：16アラーム発動し、投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H781C7394013C860F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「肩のところが冷たい」本人よりナースコールあり、Epiの接続部が外れ、寝衣とシーツに約直径10cm程度のもれを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A3AEA5F98D8DD9D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後ＯＮＥ ＮＩＧＨＴ ＰＣＡを使用していた。１１／２５の１２時に帰室したが翌朝までメモリが進んでいなかった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7BE533008EFD87BC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4時巡視時、ラシックスの残が21mlで、昨日11：38に更新しており投与時間と残量が比例していない事に気づく。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F8C6BA500316AE9
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
乳癌（疑い）、肺気腫で入院し持続点滴中の患者。1／31の6時頃点滴の残量を確認し残量150ml／35ml／hで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAE64DAC9215B11A2
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
臍静脈カテーテルからＰＩカテーテルに入れ替えた際、ＰＩメインとサブを誤り、早送りしてしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAF3E3BB406563179
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法中。患者がトイレに行きたいと言われ慌ててしまい側管よりレポポリナートを追加し、白ルートよりカンプト点滴...
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