事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
59件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0210497A29CA1797
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Aは本来、4／7朝から開始すべきプレドニゾロン5mg（不均等３-２-１）を、4／6夕食後にプレドニゾロン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H030ACC794CC3A581
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
24日から眠前薬が増量する患者に、増量前の量の内服薬を配薬した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06DDDDFF298C03EC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２／２夕から開始となった内服薬の１２／３朝分の内服がされていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H098AABB1D7F2A45C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
電子カルテ「患者の安全情報 有害事象（薬品）」で「原則禁忌」となっている「ゾシン静注用４．５ｇ」の後発品である...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D322D86142146DE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者より、「腰が痛くて痛くて我慢できない。」とナースコールあり。 元々腰痛あり、トアラセットを定期内服されてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E3642109EA94482
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・朝食後薬を重複投与してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B6009AC112E31F6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
コロナ院内感染に伴い緊急退院が必要となったため退院処方にて持参薬がばらばらでありかかりつけの糖尿病内科の処方が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C19D14A6E2188BD
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２月２５日の深夜勤帯の看護師が朝食後内服のオフェカブカプセルの残数が１つ多いことに気がつく。医師に報告し、経...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D62F9FED6DC3D68
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ａ患者に医師よりオランザピンがピンク伝票で指示が出た。深夜明けで指示を受け取り、Ｂ患者のエンボスを押し薬局へ提...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H279210296A7357D8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示にて５／１８よりヘパリン３．１ｍｌ／ｈで投与の指示がでていたが、点滴ラベルには３．８ｍｌ／ｈと記載あり。３...
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