事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009CE5B159784308
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖コントロールのため、食前DX・スライディングスケール施行している患者。血糖測定の指示を確認したが、昼食前D...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A765224A7ED55D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬の配膳忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00FA152F9F023F14
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
外傷性てんかんに対して他院よりヒダントールF配合錠を服用していた。前医から転入受け入れの際、診療情報提供書に薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011C8612CEF8F408
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
右後頭部皮膚腫瘍で4/7全身麻酔下で皮膚増悪腫瘍切除術を行った患者。 夜勤業務開始時、18時の抗生剤の注射ワー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015D9735245EB404
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月4日の夕方の薬準備時にフロセミド、アルダクトンの処方とGaiaの指示があっておらず確認したところ、4月3日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H017D69A0E0B65042
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/22(月)16時15分ごろ、本日払い出しの臨時処方のナウゼリンOD錠のところナゼアOD錠を払い出してしまっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0185F4252157BFC8
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食前薬グーフィス2錠を配薬しようとすると、11/3までの薬袋がなく、11/4分の薬袋が繋がっている。処方カレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H018EACF55E72BB92
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
10:00看護師Aはフェントステープ0.5mgを交換した際に、使用済のフェントステープをワークシートに貼付した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01DEACDAEC90EAC7
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方内容は小児の錠剤粉砕や秤量散剤がメインであり、当事者(1)はその中のヒート製品の散剤であるプログラフ顆粒の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0210497A29CA1797
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師Aは本来、4/7朝から開始すべきプレドニゾロン5mg(不均等3-2-1)を、4/6夕食後にプレドニゾロン...