事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008252203BB4BC6F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
カロナールの服用でアレルギー疑い(蕁麻疹)がある方が手術目的で入院。術後の必要時指示でアセリオを発見したため、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009CE5B159784308
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖コントロールのため、食前DX・スライディングスケール施行している患者。血糖測定の指示を確認したが、昼食前D...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00FA152F9F023F14
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
外傷性てんかんに対して他院よりヒダントールF配合錠を服用していた。前医から転入受け入れの際、診療情報提供書に薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011C8612CEF8F408
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
右後頭部皮膚腫瘍で4/7全身麻酔下で皮膚増悪腫瘍切除術を行った患者。 夜勤業務開始時、18時の抗生剤の注射ワー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H023A6512FF8CFE09
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度記載間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H056EB50510D9F681
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
寝前に内服しているはずのエスタゾラム錠2mg1.5錠が1週間内服していなかったことが定時処方の指示棒を拾った看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H084EA939FE81CCB3
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
12月21日、鎮静下にて上部消化管拡張術を行うため、医師に確認し、ソセゴン1Aをリーダー席横の金庫より持ち出し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B4DEEDBBEB8DA41
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/18.0時からヘパリンNaの点滴静注が開始となる予定であったが、準夜帯で点滴開始になることに気づいておらず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B71515EC1AC0287
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/1癌性疼痛が増強傾向であり、「オキシコドン注20mg+生食46ml」を2.3ml/hrに増量した。次回麻薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CFAE4798804D5B5
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬の処方にて頓用のカロナール300mg1錠の指示が出ていた患者に、院内処方のカロナール300mg1錠を配薬...