事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H130089597C82AFFE
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示された血圧(収縮期110mmHgまたは拡張期70mmHg)より低値であればアムロジピンの内服を中止するよう...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16421782432A8D1C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬でウプトラビ0.4mg4錠/回朝夕で内服しているが、処方カレンダー上ではウプトラビ0.4mg4錠+0.2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16BCA79EB5CDEB66
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食前のノボラピッド注フレックスタッチペンを8単位投与の指示があったが、6単位しか投与しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17378EB5C6EFADD6
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後の内服薬配布を担当していた。17:30頃夜勤者より昼食後のカルボシステイン500mg1錠と酸化マグネシウ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A9D3D8702DE3551
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
血小板減少性紫斑病の患者、リツキシマブ投与2回目。初回時に咽頭違和感のインフュージョンリアクションあり。2回目...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FED8D35D2E95779
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
午後オンコールで、透析に出棟予定であった患者。12時頃に透析室から当該患者は14時出棟であると連絡が入った。受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2221EFD49F2CF644
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月6日に勤務内で昼食後薬と夕食後薬のロラゼパムを1錠ずつ与薬した。次の勤務者より3月7日の昼食後薬のロラゼパ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H291B034B8ACE020A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
中止薬の内服
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CD2AF44852EE07E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/9 8:30リマプロストアルファデクス再開の指示があったが、内服されていないことに4/12に気づいた。 9...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F0A03925D411C65
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
右前腕よりフルオロウラシル投与中の患者。7:30頃、刺入部にわずかな盛り上がりを確認する。疼痛や発赤なし。血液...