事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
392件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02004F05123C3C1B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠前のラウンド時にCVポート刺入部を確認した際、浸出液で寝衣まで汚染しているのを発見する。 留置針は根本まで刺...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H025F58DAD26B4C19
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左転子部骨折、右大腿転移性腫瘍、既往に乳癌、肝メタ、COPDのある患者。 22時、0時ラウンド時、点滴滴下確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04A45C0D268175C7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6日分の内服薬を確認し薬袋の残数を確認したところフロセミド20mgのみ残数が多かった。「飲み忘れたかな。私昨日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06DDDDFF298C03EC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２／２夕から開始となった内服薬の１２／３朝分の内服がされていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H077925A9B6CF6843
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１／５直腸癌にてロボット支援腹腔鏡下直腸前方切除施行患者。持続点滴あり、１２：００に点滴交換し８０ｍｌ／時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07A98AB783DC2965
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤者に朝食内服していないことを報告受ける。 515‐1、515‐4の食事介助をするために一つのケースに一緒に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08368F65F1236588
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度遅すぎ 前日から輸液量の変更指示
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0863D1CC73E3E73B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1／10脳梗塞にて入院の患者。 入院前より前胸部に硝酸イソソルビドテープ40mg1枚貼付していた。 病棟入院後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H088B53FF483D1E2B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プレドニゾロン（5）1．5T／日を調剤すべきところにチラーヂンのPTPを調剤してしまった 半錠予製はプレドニゾ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H089DD7B299CDBCD4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クレンメ解放忘れ発生。１４：３０ドブポン注０．３％シリンジ１５０ｍｇ５０ｍｌの輸液交換を実施後、１６：００シリ...
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