事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H008252203BB4BC6F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カロナールの服用でアレルギー疑い（蕁麻疹）がある方が手術目的で入院。術後の必要時指示でアセリオを発見したため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10E19342E7B00FC7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10月22日からインスリンがノボラピッド注フレックスタッチに変更になっていた。24日朝分のインスリンを準備する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2039E2D9095E9A75
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時に投与指示の皮下注射での化学療法薬があり、本来投与者はは医師であるが、投与方法の確認不足のため看護師が皮...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2146283C9B61C8C4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メコバラミン錠５００μg「ＮＰ」が処方された。間違えてメトグルコ錠２５０ｍｇを調剤した。 処方箋と薬のシートは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BA2C9C54D78BE2E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時投与指示の抗生剤、9時に当事者が混注チェックをし他スタッフにWチェックを依頼していた。 14時投与時間と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F04B13D42EF4C47
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リリカＯＤ２５ｍｇが１日１錠７日分処方された。６錠しか調剤されていないのを気がつかないでそのまま鑑査した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58210B1E5FAB3299
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10月7日夕分の配薬ボックスにタクロリムス錠1mgが6錠あったと報告を受けた。10月2日分の定期処方で夕3錠の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B485296EB5CF010
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
木曜日夕分の内服薬を準備していたところ、木曜日分朝・昼分が内服されておらず、金曜日分の朝・昼分がなくなっていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C4320C230DBEA9D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ベクルリー点滴静注用100mgを蒸留水19mLで溶解し、生理食塩水230mLに混和の指示。病棟で調剤する際、生...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C6DE0C0D05FB9AF
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時出勤の患者の内服薬は夜勤が配薬できなかった場合は、リーダーが配薬することになっている。 その日の受け持ち...
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