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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C7795D7DACD57D0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7CBE09D053397212
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病性腎症のため、維持透析を行っている患者。急性胆嚢炎に対する加療目的で入院している。治療の一環としてヘパリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB53BA83FFDCE80AB
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸検査時使用予定であったペチジン塩酸塩の注射薬剤を、出棟時持参されなかった。病棟に確認するが、薬剤・伝票が出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB658584906576C23
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
10:00当事者2が腎センター注射箋示指簿を確認し、エポエチンアルファ1500μ、カルシトリオール1.0μg、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC6E6ADB470E70A20
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方された内服薬の中身が違っていることを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDB9F6C1EE0A95AB4
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/16透析予定患者であり、通常は持続ヘパリンを使用していた。2/15に大腸検査でポリープ3個採取していること...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDDC83EA413C8F79F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/16(金)15時頃、病棟担当薬剤師Aは外来血液透析患者Bが4/19(月)より入院にてFOLFOX+Bmab...