事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
51件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08A453EB80CAD417
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
初期研修医 術中に3時間ごとに投与するはずの抗菌薬を投与時間を誤り、1時間早く投与してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C74592F73CEDEE3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術の外回りで入っており、手術終了し退出した際に、麻薬伝票の記載を確認して記録に入力した。片...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13D9911AD4CC09D0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤投与の側管用ルートを準備した際、ルート内に薬液を満たさず本体ルートへ接続していた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1508CB6E839D38E0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニルとニカルジピンの準備していたシリンジのサイズ、残薬量が同じで、誤って投与してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CA5B33ACE520F0F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室入室時に、右前腕に22Gの末梢静脈路が確保されており、麻酔科医と手術室看護師で血液の逆流と自然滴下が良好...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2052AAA0C7F5ED86
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眼科手術では、点眼麻酔（ベノキシール・4％キシロカイン）を使用し、テノン麻酔では2％キシロカインを使用している...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H250D81EC4DAFC0F8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニルとニカルジピンの準備していたシリンジのサイズ、残薬量が同じで、誤って投与してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H266C8CDB3972C4C0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
人工心肺で使用する薬剤を、人工心肺薬剤カートから準備していた。その際、セファゾリンを引こうとしたら、プロタミン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29C98E12EF4F9B78
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入室時、点滴伝票上、セファゾリンＮａ点滴静注用1ｇバッグオーツカ生食100ｍＬ付の処方だったが、持参された抗生...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34DADAECB3DE97AE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔導入時に使用しないスキサメトニウムを吸薬した。吸薬したスキサメトニウムは使用せず破棄された。
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