事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H097201F1CD18A51E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師からオレンシア皮下注１２５ｍｇオートインジェクター１ｍＬの指示があり、家族が処方箋を院外薬局に持って行きオ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14E9E7C3FA7E8C98
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
RAM+PTX 4クールの1回目の投与順番が間違っていることに気付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F3C0A83DEFFF2EE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
実際には３本中２本目のキイトルーダを１００ｍｌ／ｈで点滴中であった。しかし、まだ１本目の点滴中と思い込んでいた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H202934283A92018A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セデーション下の胃カメラの点滴の末梢持続点滴と、末梢ルートからのワンショットの指示を内視鏡下局注で出してしまっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H331D7DA86E592075
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は外来でフェインジェクト静注の投与を依頼された。患者のもとにフェインジェクト静注＋生理食塩液を混注したも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36E7363507691030
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C6A8FDE862926C0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10：00注射投与が5人待っていた。1Cブロックから注射をお願いしますと名前が書かれたメモが届き、予約患者一覧...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C78BD569A170498
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14：10看護師はレパーサ皮下注オートミニドーザーを腹部に貼付し投与を開始した。14：16アラーム発動し、投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DCEECE6D9B01B03
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E34BD6E6BD59B35
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日、外来化学療法2クール目の予定であった。自宅での検温、診察前の検温で、体温は37.2℃であった。感冒症状も...
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