事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82A8F4FE93E03A3D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビソプロロールフマル酸塩錠0.625mg「日医工」が処方された。 ビソプロロールフマル酸塩錠2.5mg「日医工...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H008252203BB4BC6F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カロナールの服用でアレルギー疑い（蕁麻疹）がある方が手術目的で入院。術後の必要時指示でアセリオを発見したため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10E19342E7B00FC7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10月22日からインスリンがノボラピッド注フレックスタッチに変更になっていた。24日朝分のインスリンを準備する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58210B1E5FAB3299
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10月7日夕分の配薬ボックスにタクロリムス錠1mgが6錠あったと報告を受けた。10月2日分の定期処方で夕3錠の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6501174848AC01F7
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了後、外回り看護師と器械出し看護師の２名で器械カウントを行ったが、腹腔鏡で使用する気腹チューブのコネクタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H94BBF7F222125E94
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期処方交換日であり、配薬ボックスに分包をしていた。前回処方分が配薬ボックスに残っているのに気づかず分包をして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F04B13D42EF4C47
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リリカＯＤ２５ｍｇが１日１錠７日分処方された。６錠しか調剤されていないのを気がつかないでそのまま鑑査した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA4992123003190F3
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔下でPLIF予定の患者。セルセーバーの申し込みがあり、術前にMEが準備・セッティングを行った。手術開始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD9F5CD7C43A0FEFB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬中止、アンブロキソールのみ院内処方されていたが、朝他看護師訪室時持参のアローゼン内服しているとことを発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H649C661366BEA97E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
院内ラウンド実施時に、セントラルモニター上SpO2が77％になっているのを発見した。そのため、患者対応している...
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