事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCBD701BF64B9D0DA
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PBSCHのプライミング時に、ACD液の気泡センサが何度もひっかかり、チューブを何度セットし直しても改善せず、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F23A79222902CEB
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析終了時、透析機の除水終了アラームがなったため、透析終了前のチェックを器械の表示する項目に沿って確認入力を実...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDDC83EA413C8F79F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／16（金）15時頃、病棟担当薬剤師Aは外来血液透析患者Bが4／19（月）より入院にてFOLFOX＋Bmab...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA0560835AF698E08
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
出勤した際にA液残量が20L以下となっており、急いでA液を作成した。B液を作成するためのBHIにもB剤が補充さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDB9F6C1EE0A95AB4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2／16透析予定患者であり、通常は持続ヘパリンを使用していた。2／15に大腸検査でポリープ３個採取していること...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1165313A2C39CB95
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PS膜アレルギーの患者にPS膜ダイアライザーを選択したが、臨床工学師が事前のダイアライザー配布の際に気がつき報...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7CBE09D053397212
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病性腎症のため、維持透析を行っている患者。急性胆嚢炎に対する加療目的で入院している。治療の一環としてヘパリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AADFBB98267C904
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析終了後、車椅子から立位で体重測定を行った。入室時体重が94.2kgで、除水量は0.9Lであったため、93....
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB53BA83FFDCE80AB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腸検査時使用予定であったペチジン塩酸塩の注射薬剤を、出棟時持参されなかった。病棟に確認するが、薬剤・伝票が出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H247805DF68682945
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
もともとオンラインHDFを行っていたが、発熱を契機に個室管理となり治療をオンラインHDFから血液透析（HD）へ...
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