事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H653C572CFC17D74D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
第２アンギオ室にて全身麻酔を行う際、呼気終末二酸化酸素濃度（以下ｅｔＣＯ２）の値および波形が生体情報モニタ上に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D261580C9E3430C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
コイル術終了後、患者をベッドに移動するため管球を動かした。近くに点滴スタンドがあったため、看護師に移動するよう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDF0A0E277DA85A7D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カテーテル検査をしている時にIABPを使用 使用中ヘリウムガスボンベの開放をせずに機械にのこっているガスのみで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBD0EAB8BEC9DB440
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜帯で緊急アンギオ施行後、モニター連携の接続を外し忘れた。翌日日勤看護師が他患者接続前に気がつきデータが誤送...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAE31FCDCA317DE2C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＶポート造設終了した連絡を受け患者を迎えに行った際点滴の滴下が緩徐であった事には気付いていた。病室へ帰室した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82C1094F308611E8
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アンギオ室で物品整理をしていた際に使用後のアンギオセットがボックスに入っていた。アンギオセットの物品が書かれた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD1D934F6B75C921D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
5／18腹部大動脈瘤ステントグラフト後、エンドリークTAEのためアンギオ室で腹部動脈塞栓術を行った。治療後、病...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAD1A94C159CF00EA
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
生体モニター連携の接続解除を忘れた。後日、他看護師にて発見された。他患者の接続を実施する前に発見されたため、デ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60CDBC746D2574EB
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は心房細動にてアブレーション予定の患者。 患者入室後、看護師2名、診療放射線技師2名、臨床工学技士2名によ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF0EC1A85A75DCD42
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓カテーテル検査室へ患者を迎えるためベッドの移送中、酸素ボンベに装着中の酸素流量計が検査室の通路の物品に引っ...
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