事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H887F14097A2183D8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／10尿管ステント入れ替えでみえた患者様。施設入所中の方で、施設に戻られてから、施設の職員から内視鏡センター...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H79BC6B06FDDB811D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上部ＥＳＤを施行中の患者に対しサイレース１Ａ＋生食１００ｍｌを５分間で７５ｍｌ急速投与してしまった。医師に報告...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DE2AA08650BFFE4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全身麻酔下の血管内治療時、エスラックスの追加オーダーがあった。担当看護師は、次の治療まで時間が限られていたため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDE27FDE0A5266176
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
超音波検査終了時、電動ベットを下降させているとベットの下に点滴台と車いすを接続する器具の一部が入り込んでおり点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A33FA93F993D89D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上部消化管内視鏡検査を受けた患者。看護師Ａによってリカバリー室で前処置薬の内服・咽頭麻酔の投与が終了していた患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC69E7C8810477FAA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
超音波内視鏡検査の予定があり内視鏡室に出棟してきた。病棟看護師より右肘窩と左肘窩に末梢静脈カテーテルが留置され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDCCCA3B7E9566C29
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透視室にて気管支鏡の検査。患者が入室し、医師や看護師が患者に心電図モニターやマウスピース、酸素カニューレ、眼帯...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H388B1E215ACF6CEE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
十二指腸ＥＳＤを施行中の患者に対しミダゾラム１Ａ＋生食１００ｍｌを１０分間で約５０ｍｌの急速投与した。バイタル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DCE70D7AC7DFE88
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワイスタール投与時に開通せず投与してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AF1B971883CDF09
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＥＲＣＰ申し送り時に、病棟看護師より、出棟前に投与の指示があった座薬を投与し忘れたため、テレビ室で投与してほし...
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