事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
201件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDD7A232F5787E72C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔科医師より側管よりエスラックス注入の指示あり 麻酔科医師が準備してあったエスラックス１０ml注入開始し、８...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC95D7E37A156A3D5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
情報収集後、手術室への持参物品のカルテ、IDカード、低圧持続吸引器をマニュアルを参照し準備する。他スタッフと確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H90B0AE45BA099F1F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ロボット支援下子宮全摘術の患者が蕎麦アレルギーであるため、ラテックス製品を除去しラテックス禁止で手術を対応する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D6D14AE2F1FDC52
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
膵体尾部切除術の外回りを担当していた。閉創前カウント時は医師に手を止めてもらい、器械出し、外回り看護師でダブル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BDDDE92DD5AD620
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
OPE前にカウントした際は、中の滅菌確認用紙に表記されている点数と物品数はあっていた。 術中使用し術後にカウン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19902C150E4B70CB
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺、心筋保護を使用する手術で、心筋保護の操作を担当していた。 当院では血液併用型心筋保護液を使用するため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H968E8CCE12006132
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中麻酔科医師がＩＶＰＣＡを開始し、ケアを実施していた最中の外回り看護師は「ＩＶＰＣＡを開始した」と報告を受け...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF92A060815EEC700
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
通常麻酔器始業点検が正常に終了した場合、終了を示す【済】マグネットを部屋の自動扉にて貼付することになっている。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA30F49457FCFA31A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
末梢吻合中、8−0プロリン（両端針）を使用していた。片端は器械出しに戻ってきており、吻合後返ってきた糸に針がつ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF741947E1AED05E1
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術室16Rの器械の最終カウントを実施していた。脊椎固定術のため持ち込み器械が大量であり、器械のカウントに時間...
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