事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
1659件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E7AC05AFCD0BC61
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院に向けて自己管理中。薬剤師が2／10‐2／17まで薬をセットしてくれていたが、退院の退院処方を依頼するため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAE25052FD6E46869
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬をレベル３で管理していた患者であった。１２／２８準夜帯勤務者が夕食後のジプレキサを配薬した際に残数が一回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BD9B4B9C78C343D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１８時頃夜勤帯看護師が当該患者のシリンジポンプの点検のため訪室した。ドブタミンを持続投与中であり、１６時に同量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFA8011A385E1F6F0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食後に訪室すると昼食後と夕食後の薬ケースに空のメキシチールのＰＴＰシートが入っている。夕食後に何錠内服したか患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE25A1BC05DAE22C2
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
パクリタキセル投与１時間前に内服するアプレピタントカプセルが８０ｍｇで処方されていた。内服させる際、用量が異な...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7602EF03A8705F1D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＴＰと一包化に分かれていた薬のＰＴＰの方を配薬し忘れた。実施入力をしているときに配薬し忘れていることに気がつ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE42ACC5F79D372EB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１は１／１５の日勤帯で患者の受け持ちをしていた。患者の内服レベルの変更を検討しており、１／１５の夕食後薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDEA3DBF49DA8F12E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左甲状腺癌に対して１２／２４頸部甲状腺全摘・左頸部頚部郭清術施行、術後１日目。血中カルシウムの低下があり、内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H84050FBA64A66BF8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬の管理が「自己にて内服し、その後看護師が確認する」レベルだと思い、準夜帯で同姓の他患者の整腸剤を誤って薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C43BEE8BEC6D7A4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1日配薬の患者、看護師が夕方、患者の元へ行くと昼の薬（オーグメンチン配合）が残っていた。
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