事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H190D945EB47721A6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸腔ドレーン留置中の患者。１０／２８よりウォーターシールで管理していた。８：３０情報収集時に一般指示に「１０／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2589F59EFC2F682F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器のＰＩＰ設定が医師指示では２３であったが、実際の設定が２８になっていたことを次勤務者より指摘を受けた。呼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DC485CAFCAD7DD9
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
０時スタートで持続輸液管理を行っている患者。１６時に点滴残量が計算上より少なくなっている事に気づく。ポンプの設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EC9F58EB00017B8
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気胸、膿胸、肺炎で緊急入院となった患者。ベッド上で自力で体交ができず、エアーマットのオスカーを使用していた。日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H850D4F3AA0BBA32B
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経皮的ペーシングを使用中の患者の体位変換を行った際に、心電図モニターが外れペースメーカーの誤作動が生じた。この...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBC3BB2FF3E2C2F46
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器設定が指示と間違った状態で４時間経過した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBEBCF8E3BD39D8A4
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
勤務開始時、呼吸器設定が医師指示と異なっていることを発見した。
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