事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
6件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H307BDA7CDD8E49BC
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急OP終了後、手術室内の清掃を行っていた。顕微鏡を運ぶため、顕微鏡の首部分の定位置まで動かした。 後方が見え...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7FCD41CA9419BD6A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ECMO装着中の患児に対して、回路交換を行った。その際、送血管の接続部位を外す必要があったがメスを使用し接続部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBEDFA554ADE3673E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
３／１、２２時バイタル測定時聴診器を保育器のパッキンより出した時、聴診器のベル膜がないこと発見した。保育器内の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDA4ADD0DAF534EBE
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
整形の椎弓形成手術を器械出し看護師として担当していた。頸椎の人工骨のサイズ確認後整形医師から人工骨を清潔野に出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF09C88F19ABDF91A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肛門科医師が使用していた腹腔鏡用の鉗子が術野から器械だしに戻ってきたときに、ハンドルのねじがとれているという報...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF35C9C2D737C69F9
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
低酸素性虚血性脳症にて気管切開後人工呼吸器を使用している患児。巡視時分時換気量高く、体位を調整するも改善されず...
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