事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F82A3E337C2E6F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腰椎前方後方椎体間固定術（XLIF）の器械出しを担当した。初めは、後方固定術を行い、サージエアドリルとダイヤモ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19F7003639EBC045
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は形成外科外回り手術についていた。手術が終わり、器械カウントを行っていた際デッキクレンメが１個ない事に気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A6529426359B467
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2月23日9時、日勤看護師に引き継ぐ際に人工呼吸器のモード設定がGAIAではabovePEEP17と記載されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20175BB94E92A4BB
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フェンタニルがつながっているルートのクランプ解除忘れ。フェンタニルの残量がなくなったため、交換実施。その後閉塞...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H203F79FE10C72462
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１７時頃、準夜勤と日勤でトリロジーの設定確認時、ＩＰＡＰの設定値が指示の１８から１７に変わっていたことに気付く...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BEA70ECF2BE9CCE
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
泌尿器科の前立腺の手術を器械出し看護師として担当していた。手術終了後に器械カウントを実施した。ラパロ用の持針器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4743AF68DC50167E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
子宮付属器悪性腫瘍摘出術の際、ケント開創器を持ち込んだ。手術後の機械カウントの際、リールを回収しなければいけな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47FA2D628079C285
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後コールなく自己で動かれるためサイドセンサー使用し、妻が付き添い中の患者。夜間は妻がサイドセンサー側に柵をし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49688C7256E53A7D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工股関節置換術の器械出しを担当していた。術中、使用済みの器械はバスケットに片付けて、器械出しを行っていた。手...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A3B6CEC4042945E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜帯のリーダーをしていた。緊急手術のCABGであった。器械出し看護師はおらず、心臓血管外科医師が器械出しをお...
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