事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H072724E073A04968
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急手術を要する患者の手術依頼を受けた際に、診察医に2種類の眼内レンズを用意してもらうよう伝えた（嚢内固定用な...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H449FC6FBA5CD9256
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・ヘパリン化している患者のモニターが朝中止になっていたのを知っていたが、循環器医師の心電図モニター継続指示、整...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54C1C33736B83F65
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカー植え込み術後、リハビリ目的にて転院となった患者。ペースメーカー手帳には、DDD60／130と記入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H89A80081CC1DD750
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
尿路感染で入院していた児に対し、末梢持続点滴を留置していた。 20日に出された指示コメントには、「末梢持続点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H968E8CCE12006132
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中麻酔科医師がＩＶＰＣＡを開始し、ケアを実施していた最中の外回り看護師は「ＩＶＰＣＡを開始した」と報告を受け...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H99BFD7C126DEE808
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１７時に小児科医師にて呼吸器設定を変更したが指示が出ていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA700D5C180B80C13
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・循環器科からモニター装着指示があったが見落とし、整形医師のモニター中止指示でモニターを外してしまった。（No...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HADE30FF5089D674F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
90歳の認知症患者。脱衣などの行為があり、カメラセンサー使用中。センサー反応し訪室時に床頭台の上段に使用済のス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB105DD31AF5E4127
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・整形外科のパスでは術後2日目に心電図モニターが終了することになっていたため、その日の朝に心電図モニターを退院...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB40543840BFC9741
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・心電図モニター継続指示を確認、心電図モニターが中止されていることに気づいたが、整形外科のクリニカルパスで中止...
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