事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
104件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00A765224A7ED55D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬の配膳忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01DA3F66440D7107
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
訪室時、「朝の薬一つ飲み忘れてるかもしれない。昨日の朝は飲んだ。」とフォシーガ錠の薬袋を見せながら報告あり。2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H036EC5332B97561D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃カテーテルからインクレミンシロップを投与する時に接続が外れて、薬液こぼれた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H048B4AB6361BFD6D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ネフローゼ症候群に対し、プレドニン２０ｍｇ／日、ネオーラル８５ｍｇ／日を内服中の患者。高齢であることや手指高緻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09BAE3A6A926E68C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はレベル４で内服管理をしていた。当事者は９／１４準夜帯で受け持ちをしていた。９／１５の日勤帯の看護師が処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CBC2277043DE5E7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食２２ｍｌ＋フロセミド２０ｍｇ２ｍｌを１．０ｍｌ／ｈにて投与している患者に対して看護師Ａが１５時００分にフロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11B1EE3F2EC6CEF4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
未内服の薬発見。新型コロナウイルス感染症に対して加療目的で入院中の患者。隔離対応中のため内服レベル４で管理。オ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H191DC01B04212C19
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師配薬の昼食後薬（パンテチン、マグミット、トラマール）を渡し忘れていることに夜勤看護師が気づき指摘を受けた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B1C3B443994D06B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
寝前のオルケディア１ｍｇが内服されていないことを翌日準夜帯看護師が発見する。心臓血管外科医師に報告し経過観察の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C19D14A6E2188BD
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２月２５日の深夜勤帯の看護師が朝食後内服のオフェカブカプセルの残数が１つ多いことに気がつく。医師に報告し、経...
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