事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
126件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0567B0BA99092E8E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時にビソノテープ交換の指示があり、貼付を行ったが前日のビソノテープの除去を忘れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05EC2CFA9FB25568
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
今朝より新たにフロセミドが処方され、薬袋にチェック欄を設け内服確認を行っていた。朝のラウンド時、フロセミドの薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0790EA4FD0C83C15
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上行弓部置換術後、CVよりノルアドレナリン投与されOPE室より帰室。 帰室後、残量が少ないので新たな薬剤へ交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AD0641ADB86CA49
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服レベルは３−２（与薬ケース）で管理していた患者。朝９時３０分ごろ訪室すると、昼食後薬がないことに気づく。患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B048B80A060D2FB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1月16日の朝、「これ(オルメサルタン)入院する前2錠飲んでて、ここで出してもらったのも2錠飲んでたら足りなく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F00F4CA831DA686
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与 カルテから検証できず1錠の指示⇒2錠内服？
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13C14C8D7DFB49D0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者からの申告により、プラザキサカプセル１１０ｍｇ１錠の過剰内服が発覚した。入院中は『看護師見守りのもと患者自...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1425CDED5F0B33ED
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ベッドサイド内服管理レベル２（自宅では患者自身で管理）。夕食後に訪室するとアローゼン２包（寝前薬）、トコフェロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16421782432A8D1C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬でウプトラビ０．４ｍｇ４錠／回朝夕で内服しているが、処方カレンダー上ではウプトラビ０．４ｍｇ４錠＋０．２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16DA0F5D2A583BFD
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与
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