事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H142CE9CF3B9505A6
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
11月27日に腎盂腎炎で腎臓内科に入院中であったが、治癒したため血糖コントロール目的で12月14日に内分泌代謝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H194C3AD5F48B4F01
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎食後薬のアモキシシリンカプセルを内服している。しかし朝食後時に昼食後薬のアモキシシリンカプセルを内服させてし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C80F55943C2C33D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時にセフトリアキソンナトリウムを投与することになっていた。臨時処方であったため緊急臨時処方の薬剤が入っている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30BDC83066E819B4
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
受け持ち患者に対し、5/13よりアレビアチン0.5錠・バクトラミン1錠が処方されていたが患者は腎機能が悪く、5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47942FA80521E166
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ホジキンリンパ腫で化学療法目的で入院している患者。化学療法の影響で嘔気の副作用あり、メトクロプラミド(毎食前)...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H588AB169C44BD39F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直中にアストミンを調剤し、払い出すところ誤ってアトルバスタチンを払い出してしまった。その後病棟にて看護師によ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H599D8DFA9505610F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食前ライゾデグ8単位固定とリスプロでインスリンスケール指示あり。看護師がインスリンスケールをライゾデグと思い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H707A73D739459F33
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
多発性骨髄腫の患者。FNで3/15に緊急入院した。内服薬は出し直しされ日勤最終便で薬剤が届いた。薬剤は入院当日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H784AFE0F8B0703CD
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
2月14日よりチラーヂン内服開始の指示であるため、朝8時に患者の部屋を訪室し内服薬の確認をおこなった。チラーヂ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H80ECC3BC458F9C27
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日の薬剤部の払い出しが誤って病棟に到着。病棟での点滴到着確認時にも気づかず。施行日当日の朝、看護師Bがシング...