事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08368F65F1236588
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度遅すぎ 前日から輸液量の変更指示
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F3C0A83DEFFF2EE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
実際には３本中２本目のキイトルーダを１００ｍｌ／ｈで点滴中であった。しかし、まだ１本目の点滴中と思い込んでいた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37C28F5AA19AD918
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢よりソルデム３Ａ輸液を２０ｍｌ／ｈ、側管からフロセミドを１．０ｍｌ／ｈ持続点滴をしていた。日勤の看護師が訪...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61F34D1DC6F6EBD1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時にドパミン3ｍｌ/ｈの指示があり輸液ポンプを設定した際、看護師は2ｍｌ/ｈと思い込んで設定してしまった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H685C54040F365258
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度遅すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74F6848897838994
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度遅すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75531FF1B5A8C668
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時から８３ｍｌ／ｈで６時間投与予定であった点滴が、６３ｍｌ／ｈで８時間で区切られていた。点滴投与時にデバイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA6BA307F3D8AF89F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０：００イントラリポスとフルカリック１０００ｍｌを患者のロックルートにつなぎ、イントラリポスを４２ｍｌ／ｈで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA75B6336B0337B99
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
妊娠２７週１日の切迫早産の妊婦。９時の抗生剤１００ｍｌの投与を指示通り投与することが出来ず、５０ｍｌ程投与する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB9F7CD3CFDCDEB36
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリンナトリウムを流量1.2mL／hで投与していた。14時に主治医よりヘパリンの投与を1.4mL／hに変更す...
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