事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0444777A1C047BFC
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺腺癌、多発骨転移、脳転移にて治療中の患者。輸液ポンプにてカリウム入りのエルネオパ1000mlを20ml/hの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H048505294CB514ED
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
20ml/h指示の微量点滴を、140ml/hのスピードで実施してしまった。6:00に患者部屋を訪室し点滴残量の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H077925A9B6CF6843
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/5直腸癌にてロボット支援腹腔鏡下直腸前方切除施行患者。持続点滴あり、12:00に点滴交換し80ml/時間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H090D95C333E80479
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時半頃に点滴の速度を確認し滴下が遅れていたため、42ml/hを63ml/hに速度変更した。その後訪室できて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A0B9DEF1FA1135E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時03分に輸液本体の更新のため放湿した。11月28日11時分から流量が40ml/hから20ml/hに減量と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DCD50AD194B0716
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は深夜帯の受け持ち看護師をしていた。ソルデム3A輸液を42mL/hで滴下していたが1時30分の時点で3時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H129942D23A29F998
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
18:30に患者の所へ訪室したところ点滴は時間通りに滴下していた。20時20分頃、抗生剤を投与するため訪室する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H141E7D012419FFFC
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
左手背に22Gで末梢点滴が留置されている。術後3日目であり、ソルデム3A輸液500mlが40ml/Hにて持続投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H144515D4943B8FDD
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
右水腎に対して持続点滴投与のある患者。14:00ソルアセトF500mlを71ml/Hで投与開始し、17:00訪...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23143E4DBE2E68B4
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1月27日23時、点滴更新のため訪室した。持続点滴は23時まで輸液ポンプを使用し投与速度80mL/Hで投与され...