事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件

1/2
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EBCA883F9C4B3DB
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナースコールあり眠剤希望あり。指示簿よりベルソムラ1錠与薬。3日前から1日配薬。19:55ごろに検温に行った時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H143A9C41D0974B1D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
重複投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22548F308A3E9D19
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
8:57オーバーテーブルの配薬ケースの朝のところに剥がしたツロブテロールテープ2mgが2枚あることを発見する。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H267118B5B76369E6
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝看護師が薬を配薬する。患者よりナースコールあり、さっきアムロジピンを内服したと報告を受け、患者が先に持参薬を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38D8D35F077A37AB
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師は本日リーダーだった。用事を終えステーションに戻って来るとテーブル上に袋に入った薬が置いてあった。薬袋に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39B0293B91C34BB0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は本日CAGの予定だった。前日、医師は検査当日はサワシリンカプセル中止の指示を出していたが、看護師は配薬し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45E8B2344A7FD74B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
認知機能低下あり。入院翌日から薬剤調整開始しており、内服内容に変更があった。 内服管理は自己管理とし、内服確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H65588B8E4537A7C0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
2021年5月7日。元々自宅で内服薬自己管理しており5月5日より1日配薬開始中の患者であった。5月6日にも朝、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68320714A05AC590
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
12月29日よりクロピドグレル1錠、タケキャブ1錠、テネリア1錠を内服再開している。 12月31日よりフロセミ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H74EA1E3DED58C2B8
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
重複投与