事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
83件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05CFFB8E0E420D26
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は５／１７即日入院・緊急手術後で、朝７時台に入室していた。当日１３時より飲水のみ許可されていた。日中に精神...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F31407823BAD07E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食道静脈瘤で入院中の患者。入院中にＥＩＳを予定しており、プレタール内服していたためヘパリン置換を行っている。主...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10DEE617966705CB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ぶどう膜炎で手術予定の患者。術前の点眼が、処方カレンダーと術前指示で異なっていたため、医師に指示の修正を依頼し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13214D35AB0A84E9
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点眼薬は看護師管理であり、昼の点眼薬を看護師2名でダブルチェックする。その際、点眼薬を2種類投与すると思い込ん...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1935FD83D4F73E38
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2021年3月1日13時ごろ。内服確認のため訪室。1週間カート管理をしており確認すると夕食後薬を内服されている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A71EB9C8FB71D79
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時指示のソルデム３Ａの点滴交換を行った。しかし、交換した輸液は２０時指示のソルデム３Ａであった。デバイスを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DB3D56082B789BA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
不安時薬と朝食後薬に同一の薬剤であるリスペリドンの処方がある。３時間間隔を空けて内服するよう医師指示あり。不安...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E6EFE791CDB9FEE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝8時ごろより患者の骨折があり対応していた。モルヒネの開始指示で薬局へ取りに行ったり点滴準備をしたりと対応にお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2093DE34BE9DBBB9
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12／11より、持参薬が一部再開されていた。持参薬の用法用量は理解できていた。処方分を開始した際、内服が出来て...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H237A3B6349BD355E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2021年6月20日午前中。内服一日ケース管理している患者の部屋に訪室し、内服確認すると朝分＋夕分の薬を服用し...
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