事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
106件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H011C8612CEF8F408
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右後頭部皮膚腫瘍で4／7全身麻酔下で皮膚増悪腫瘍切除術を行った患者。 夜勤業務開始時、18時の抗生剤の注射ワー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0185F4252157BFC8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食前薬グーフィス２錠を配薬しようとすると、１１／３までの薬袋がなく、１１／４分の薬袋が繋がっている。処方カレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H084EA939FE81CCB3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２月２１日、鎮静下にて上部消化管拡張術を行うため、医師に確認し、ソセゴン１Ａをリーダー席横の金庫より持ち出し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H130089597C82AFFE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示された血圧（収縮期１１０ｍｍＨｇまたは拡張期７０ｍｍＨｇ）より低値であればアムロジピンの内服を中止するよう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16FFC8704EA137E7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理レベル３−２で管理している患者。１２／１２の日勤帯で看護師の見守りの元、患者自身で内服ケースに本日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1942D81A92450600
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師二人で金庫から出したフェンタニルの麻薬番号や本数を確認し、一方の看護師は端末で照合を行ったが、もう一方の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B488196D312DB1F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤師Aが3E病棟の冷蔵庫に坐薬をしまっている時に、モビプレップ配合内用剤が準備されているのが目に入った。良く...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F3DE1005E52DAF5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬自己管理レベル４の患者に対して配薬を行った。内服薬は一包化してあり、翌日以降の内服薬も袋でつながっていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2221EFD49F2CF644
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３月６日に勤務内で昼食後薬と夕食後薬のロラゼパムを１錠ずつ与薬した。次の勤務者より３月７日の昼食後薬のロラゼパ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22E53AD8F1237D7A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日の指示受け実施。その際注射ラベルが異なる患者のものであったが気付かず、次勤務者の注射チェックの際にラベルが...
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