事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0070ED7848D7A74D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺癌に対して胸腔鏡下肺切除術施行後2日目の患者。 高血圧の既往があり、術当日は持参薬中止の指示がでていたが、5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0552C92D1F9156F4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時、持参薬の中に現在内服していないアムバロ配合錠とシンバスタチンがあったが、医師はそれも含めて持参薬処方指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H063E7B4DB8103D4F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２／１８、化学療法にて制吐剤デカドロン錠０．５ｍｇ １６錠／化学療法翌日・翌々日（２日分）の処方の所を２１日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H072FAF0A158DC323
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼の内服薬の確認の際にマグミット朝・夕分２だが、昼にも準備されていた。ダブルチェックで確認し、昼の分をのけた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15F1B17D5CF132C1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワイスタール1ｇキットのオーダーあり。 しかしコメントで生食50ＭＬを抜いて混注と記載あり。 取り揃えの際に、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F05E7474872A74D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯で朝の内服薬のダブルチェックを行なったが、メマリーを中止し、リバスタッチに変更の指示を確認できていなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F4ACDA186359BDB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前の血糖測定をしたところ、インスリンの投与が必要である数値であったため、ダブルチェックをして良しとした。し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B97B91191B5DDCC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は【5／27‐テルミサルタン再開、5／27（当日）分は昼食後に内服】の指示有。患者には朝分テルミサルタン2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E20429B4051EB8E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者のワイスタールは医師からのコメント欄に「生食50mlを抜いて使用」と記載があったが、当事者の看護師がミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H320A5579D9CC5CBE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯に持参薬を薬剤鑑別書を確認しながら、配薬車にセットした。薬剤は１９種類で、ヒートと一包化があり、持参数に...
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