事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37CD523BDC85A824
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
担当看護師が当日の薬を確認する際に、前日の貼付薬がカート内に残っているのを発見し、貼付忘れが発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D95C85C3F20C964
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠前薬を２種類注入している患者。薬剤師が調剤の為にカートを確認すると、眠前薬のうち１種類がカート内に残っている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4949490FFAB54C6F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠前にアミノレバンの内服を確認すると「飲むよ」との返答あり。その後内服したことを確認しなかった。翌朝に患者本人...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H519048FDE723E1D5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1月9日(土)の深夜帯でフォサマックを内服できておらず、同日準夜帯で分薬中に配薬ボックス内に錠剤が残っているの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DADD02CD5A9E38D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
情報収集時23時にスルバシリンがあることは知っていたが、点滴台に並んでいないことに気づいていなかった。また、2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8FBB015EA9C17C3B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腰部脊柱管狭窄症に対してＰＬＩＦ術予定で２０２１年４月２６日に入院された患者。患者は入院前の４月１６日に呼吸器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA451A9B52B2A7917
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日12時に14時から新たに抗生剤が開始となったが、指示受け漏れがあり、14時の抗生剤を実施できていなかった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA498C5CCD35E098D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤で両側胸水、2型呼吸不全の患者を受け持った。 患者はSSIに基づき血糖測定と固定のインスリン投与があった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBA3A346CFCB079B2
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18：00頃チームの薬を配薬しているとき、一人だけ飛ばしてしまっていた。他チームの薬と自分のチームを薬を配薬し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE9E059FD59DAC3A2
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はプレドニゾロンを朝食後に定期内服していた。 プレドニゾロンの処方は、他の処方とは1日ずれていた（1日早い...
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