事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07117FE8B4B7FE8D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３／４内服レベル３−(3)の患者に、２０時ボリコナゾールの配薬準備を行うが、残数が一日分合わない。準夜勤務者全...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H90325A3E258B54A1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝8時指定の抗菌薬があることは画面上で確認していたが、手術室持参のコメントが無かったため今回の手術では使用しな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9DDA4A0835E1CAF6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の内服薬を一部落としてしまったため再度処方してもらい、届いた内服薬を昼食後薬と一緒に投与してほしいと深夜帯か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA13BC46CC2CD2715
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
狭心症のため入院しニコランジル点滴投与中。主治医より持参薬のニコランジルを内服するよう指示簿に指示があったが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB4814DA3C1C28AC6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ブイフェンドの重複内服。内服管理Ｌｅｖｅｌ３の患者。１０：４０ナースコールあり訪室すると「２時間後の薬をお願い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC1B36A9ADD1C7191
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全による呼吸不全で、日勤帯にICUに入室した患者に、入室してすぐにラシックスがオーダーされ、日勤帯の看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCF0A9B02A2645818
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リトドリン塩酸塩を１Ａ３０ｍｌ／ｈで点滴静注している患者の輸液の残量が少量であることを目視し、点滴の交換を他ス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD4160FEEC3F48651
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左大腿骨頸部骨折で入院中の患者。既往歴に脳梗塞、うつ病あり。夜勤帯、配薬カート確認の際、夕食分のところにサアミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDC8D653A99298508
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬を３日分自己管理中の患者が寝前に夕食後薬を内服し、夕食後薬を倍量摂取し、寝前薬が未内服であった。空袋を確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE004CEB752AB49A5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服レベル２−(2)の患者の夕食後薬の内服の確認の際に、夕食後薬のネキシウムとシロスタゾールの薬包の残数が１つ...
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